發(fā)布日期：2017-06-12
美國醫(yī)院正迎來變革時代：克里夫蘭診所在過去四年削減了8億美元的開支，MD Anderson去年裁員5%，醫(yī)生組織Partners Healthcare在未來三年要削減6億美元開支，而梅奧診所則強(qiáng)調(diào)其將優(yōu)先接診商業(yè)保險公司用戶。
美國醫(yī)院變革的核心原因是Medicaid這一聯(lián)邦醫(yī)保的大規(guī)模擴(kuò)展。Medicaid在覆蓋人群上主要偏向于弱勢人群（主要包括經(jīng)濟(jì)收入低下、兒童），在平價法案（ACA）實施以來的四年多時間里，市場一直過于關(guān)注商業(yè)保險在保險交所的表現(xiàn)，而忽視了主要針對弱勢人群的聯(lián)邦醫(yī)保Medicaid的擴(kuò)充。目前全美只有19個州沒有擴(kuò)充Medicaid的覆蓋范圍，甚至許多深紅的共和黨控制的州也紛紛加入了Medicaid的擴(kuò)張，在31個已經(jīng)擴(kuò)張Medicaid的州中有16個州是共和黨擔(dān)任州長。雖然特朗普政府將全面削減Medicaid的聯(lián)邦經(jīng)費，但由于缺口將越來越多被州政府來填補(bǔ)，這對部分經(jīng)濟(jì)實力雄厚的深藍(lán)州的Medicaid擴(kuò)張來說仍不會構(gòu)成挑戰(zhàn)。
Medicaid的擴(kuò)張獲得兩黨在大部分州的支持是有其原因的，因為在過去四年的實踐中，Medicaid的擴(kuò)張有效的降低了無保險用戶，提高了醫(yī)療服務(wù)的可及性和病人關(guān)系。由于Medicaid擴(kuò)張有效提高了州居民的健康水平和健康體系，越來越多的州將其作為未來政策的重要考慮因素。根據(jù)內(nèi)華達(dá)州最新通過的一項法案，無論個人的經(jīng)濟(jì)水平如何，Medicaid將自動覆蓋所有無保險用戶，而加州的立法會議也在討論相關(guān)的單一支付方法案。因此，Medicaid未來最有可能成為美國單一支付方改革的急先鋒。一旦以Medicaid為基礎(chǔ)的單一支付方改革在某個州最終落地，這將極為深刻的影響美國健康險市場和醫(yī)療服務(wù)市場。因此，Medicaid擴(kuò)容將最終部分還是全面影響醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)將視其未來的擴(kuò)張速度和能力。
從醫(yī)療服務(wù)方來看，Medicaid的覆蓋面加強(qiáng)是一把雙刃劍。由于Medicaid的支付金額較低，醫(yī)療服務(wù)方很難從中獲得足夠的利潤。因此，美國醫(yī)院現(xiàn)在面臨的是在營收增長的同時利潤持續(xù)下降，這迫使醫(yī)院要轉(zhuǎn)變原先的運(yùn)營模式，必須有效的控制成本，這將從根本上推動美國醫(yī)院的全面改革。
Medicaid的擴(kuò)張為各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的營收帶來了增長，而且，隨著來自Medicaid的用戶越來越多，無論是營利性醫(yī)院還是非營利性醫(yī)院的營收增長都已經(jīng)開始放緩，這是因為Medicaid的報銷金額是固定比例的且在所有保險中是最低的，這嚴(yán)重擠壓了醫(yī)院的利潤。比如，梅奧來自Medicaid的收入從2012年的3.21億美元上升到2016年的5.48億美元，但來自這部分收入的增長對其利潤的貢獻(xiàn)卻很低，這也是為什么梅奧更喜歡能帶來較高利潤的商保用戶。
而且，目前的趨勢雖然對大醫(yī)院不利，但對小醫(yī)院特別是社區(qū)醫(yī)院也并非是利好。在過去20多年的支付方持續(xù)的壓力下，社區(qū)醫(yī)院的住院病人占比和住院天數(shù)持續(xù)下降，門診病人持續(xù)上升，支付方更支持病人盡早出院并前往價格更低的相關(guān)康復(fù)和護(hù)理機(jī)構(gòu)接受進(jìn)一步的治療和服務(wù)。Medicaid的支付水平相對較低，這進(jìn)一步壓低了社區(qū)醫(yī)院的營收和利潤水平。即使對HCA這樣的營利性醫(yī)院巨頭，現(xiàn)在也面臨極大的挑戰(zhàn)。醫(yī)院的住院部門越來越成為負(fù)資產(chǎn)，病床空置和周轉(zhuǎn)率下降正推動醫(yī)院的兼并。和門診相關(guān)的資產(chǎn)如快速診所、應(yīng)急醫(yī)療中心和日間手術(shù)中心等獲得了較快的增長，因為這部分雖然單價不高但利潤高于住院部門。
因此，美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)正在形成的趨勢是衍生服務(wù)鏈條，無論是從大醫(yī)院、小醫(yī)院還是各類門診服務(wù)，整個服務(wù)鏈條的整合在加速。從目前階段來看，垂直整合正在加速，只有一個鏈條上的各個服務(wù)互相合作才能應(yīng)對目前的挑戰(zhàn)。小醫(yī)院和診所需要大醫(yī)院的技術(shù)能力，而大醫(yī)院需要門診服務(wù)來彌補(bǔ)自身的利潤縮減，向相對較高利潤的服務(wù)延伸。（參考《衍生服務(wù)鏈條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入康復(fù)、養(yǎng)老、護(hù)理的機(jī)會》）
當(dāng)然，不是美國所有的醫(yī)院都受到Medicaid的壓力，一些醫(yī)院如兒童醫(yī)院則是Medicaid擴(kuò)張的受益者。20年前，美國國會創(chuàng)設(shè)了Children's Health Insurance Plans （CHIP） ，這大大提高了兒童健康險的覆蓋率，在平價法案、CHIP和Medicaid的擴(kuò)張下，兒童醫(yī)院獲得了極大的提升。隨著特朗普對Medicaid經(jīng)費的削減和CHIP經(jīng)費的可能削減，兒童醫(yī)院的未來發(fā)展面臨一定的不確定性，但對已經(jīng)擴(kuò)容Medicaid的州來說，兒童醫(yī)院受到的影響可能相對較小。
在這樣一個變革的時代，支付方的壓力和醫(yī)療服務(wù)的整合都推升了醫(yī)療服務(wù)的成本，醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的風(fēng)險大大增加。因此，越來越多的醫(yī)生選擇全職加入某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)全美醫(yī)師協(xié)會（AMA）的統(tǒng)計，醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的比例從2012年的53.2%下降到2016年的47.1%，為雇主打工的醫(yī)生比例從2012年的41.8%上升到47.1%。
因此，Medicaid的擴(kuò)容將在很大程度上改變醫(yī)療服務(wù)方的市場發(fā)展，控制成本并向上下游相對較高利潤服務(wù)延伸將是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)對挑戰(zhàn)的主要手段，而醫(yī)生則將更多的集中在機(jī)構(gòu)中為其全職工作。
來源：村夫日記
