發(fā)布日期：2017-09-19
各省、自治區(qū)、直轄市中醫(yī)藥管理局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院，北京中醫(yī)藥大學(xué)：
為做好中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院，下同）評(píng)價(jià)工作，2012年我局印發(fā)了三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則等有關(guān)文件。近年來(lái)，隨著醫(yī)改不斷深入，中醫(yī)醫(yī)院的功能定位進(jìn)一步明確，對(duì)中醫(yī)醫(yī)院的建設(shè)和管理提出了許多新的要求。在總結(jié)評(píng)估以往中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作的基礎(chǔ)上，我局對(duì)2012版三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)文件進(jìn)行了修訂?，F(xiàn)將修訂后的《三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2017年版）》等有關(guān)文件印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照實(shí)行。
《三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2017年版）》等有關(guān)文件是開(kāi)展三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審的基本依據(jù)，各地對(duì)此不得進(jìn)行刪減。省級(jí)中醫(yī)藥主管部門(mén)可遵循“內(nèi)容可增不減，標(biāo)準(zhǔn)可升不降”的原則，以附加條款的形式體現(xiàn)本轄區(qū)中醫(yī)藥工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際等。調(diào)整后的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)報(bào)我局核準(zhǔn)后，方可發(fā)布使用。各省級(jí)中醫(yī)藥主管部門(mén)可依據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)制定本轄區(qū)的評(píng)審專(zhuān)家手冊(cè)。
《三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2017年版）》等有關(guān)文件電子版可在國(guó)家中醫(yī)藥管理局網(wǎng)站下載。各地在工作過(guò)程中有任何意見(jiàn)或建議，請(qǐng)及時(shí)聯(lián)系我局醫(yī)政司。三級(jí)中醫(yī)專(zhuān)科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)文件另行印發(fā)。
國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司醫(yī)療管理處
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國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司中西醫(yī)結(jié)合與民族醫(yī)藥處
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附件1：三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2017年版）.doc
附件2：三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)審核心指標(biāo)(2017年版).doc
附件3：三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2017年版）.doc
附件4：三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2017年版）.doc
附件5：三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)審核心指標(biāo)(2017年版).doc
附件6：三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2017年版）.doc
附件7：三級(jí)民族醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2017年版）.doc
附件8：三級(jí)民族醫(yī)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)審核心指標(biāo)(2017年版).doc
附件9：三級(jí)民族醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2017年版）.doc
*由于相關(guān)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則等字?jǐn)?shù)太多，我們將大家關(guān)心的分等標(biāo)準(zhǔn)和核心指標(biāo)附后，其余相關(guān)文件請(qǐng)到國(guó)家中醫(yī)藥管理局官方網(wǎng)站http://www.satcm.gov.cn/“通知公告”欄目下載。
三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)審核心指標(biāo)
（2017年版）
一、三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》，三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為：甲等、乙等和不合格。《三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2017年版）》共1100分，其中第一部分“中醫(yī)藥服務(wù)功能”600分，第二部分“綜合服務(wù)功能”400分，第三部分“黨的建設(shè)”100分。三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院、三級(jí)乙等中醫(yī)醫(yī)院和不合格中醫(yī)醫(yī)院劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：
（一）三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)滿足以下條件：
1．第一部分和第二部分得分總分≥900分；
2．第一部分每章的分值不低于該章總分的85%；
3．第二部分得分≥340分；
4．第三部分得分≥90分；
5．醫(yī)院感染管理部分得分≥21分；
6．核心指標(biāo)全部符合要求；
7．達(dá)到省級(jí)中醫(yī)藥管理部門(mén)附加條款對(duì)三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院的要求。
（二）三級(jí)乙等中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)滿足以下條件：
1．第一部分和第二部分得分總分≥750分；
2．第二部分得分≥280分；
3．第三部分得分≥90分；
4．中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)≥10；綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)≥8；
5．達(dá)到省級(jí)中醫(yī)藥管理部門(mén)附加條款對(duì)三級(jí)乙等中醫(yī)醫(yī)院的要求。
（三）有以下情形之一的，評(píng)審結(jié)論即定為不合格：
1．第一部分和第二部分得分總分＜750分；
2．第二部分得分＜280分；
3．第三部分得分＜90分；
4．中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)＜10或綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)＜8。
二、《三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2017年版）》核心指標(biāo)
《標(biāo)準(zhǔn)》及細(xì)則中將最基本、最重要，若未達(dá)到要求勢(shì)必影響特色優(yōu)勢(shì)、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的指標(biāo)，列為核心指標(biāo)，具備否決作用。核心指標(biāo)及要求如下：
（一）中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)
核心指標(biāo)一：科室綜合考核目標(biāo)中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)。
核心指標(biāo)二：中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例≥60%；或中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例未達(dá)到60%，但比上年度增長(zhǎng)超過(guò)了5個(gè)百分點(diǎn)。
核心指標(biāo)三：醫(yī)院和臨床科室命名符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院與臨床科室名稱(chēng)的通知》（國(guó)中醫(yī)藥發(fā)〔2008〕12號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，科室名稱(chēng)不得有中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合字樣。治未病科原則上以“治未病科”（“治未病中心”）作為科室名稱(chēng)（由于歷史沿革產(chǎn)生的“中醫(yī)預(yù)防保健科”命名可保留；因整合健康管理資源產(chǎn)生的“健康管理中心（治未病）”等命名可采用），不得以“國(guó)醫(yī)堂”、“名醫(yī)工作室”、“保健中心”、“體檢部”、“預(yù)防保健科”作為治未病科名稱(chēng)。
核心指標(biāo)四：臨床科室（麻醉科除外）制定至少3個(gè)以上常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際和特色。所抽查的2個(gè)臨床科室（麻醉科除外）的6個(gè)病種中,符合要求的、完善的中醫(yī)診療方案數(shù)量≥4個(gè)。
核心指標(biāo)五：采用非藥物中醫(yī)技術(shù)診療人次占門(mén)診總?cè)舜蔚谋壤?ge;10%。
核心指標(biāo)六：門(mén)診處方中，中藥處方（飲片、中成藥、院內(nèi)制劑）處方數(shù)占門(mén)診總處方數(shù)的比例≥60%。中藥飲片處方數(shù)占門(mén)診總處方數(shù)的比例≥30%；或比例在10%以下，但較上年度增長(zhǎng)超過(guò)了7個(gè)百分點(diǎn)；或比例在10%-20%，但較上年度增長(zhǎng)超過(guò)了5個(gè)百分點(diǎn)；或比例在20%-30%，但較上年度增長(zhǎng)了3個(gè)百分點(diǎn)。
核心指標(biāo)七：重點(diǎn)專(zhuān)科制定本專(zhuān)科優(yōu)勢(shì)病種和常見(jiàn)病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運(yùn)用。所抽查的2個(gè)重點(diǎn)專(zhuān)科6個(gè)病種中，符合要求的、完善的中醫(yī)診療方案數(shù)量≥4個(gè)。
核心指標(biāo)八：重點(diǎn)專(zhuān)科診療方案在臨床中得到應(yīng)用。所抽查的2個(gè)重點(diǎn)專(zhuān)科的6份運(yùn)行病歷中，執(zhí)行中醫(yī)診療方案的病歷數(shù)≥4份。
核心指標(biāo)九：建立中藥飲片采購(gòu)制度，采購(gòu)程序符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對(duì)其定期評(píng)估。
核心指標(biāo)十：有中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)工作制度，開(kāi)展中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)工作，工作記錄完整。
核心指標(biāo)十一：科室開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目數(shù)符合要求，所抽查的3個(gè)科室，每個(gè)科室開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目數(shù)≥4項(xiàng)。
核心指標(biāo)十二：門(mén)診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合。中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。
核心指標(biāo)十三：治未病科室功能定位準(zhǔn)確，為醫(yī)院的一級(jí)科室。
（二）綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)
核心指標(biāo)一：醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃要求，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實(shí)有床位數(shù)均≥400張，科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。
核心指標(biāo)二：加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。
核心指標(biāo)三：在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。
核心指標(biāo)四：建立手術(shù)安全核查管理制度與工作流程。
核心指標(biāo)五：制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。
核心指標(biāo)六：藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。
核心指標(biāo)七：醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施方案，有保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制，并落實(shí)到位。
核心指標(biāo)八：在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開(kāi)展診療活動(dòng)。
核心指標(biāo)九：由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。
核心指標(biāo)十：急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備始終保持在待用狀態(tài)。
三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審分等標(biāo)準(zhǔn)
和評(píng)審核心指標(biāo)（2017年版）
一、三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》，三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為：甲等、乙等和不合格?！度?jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2017年版）》共1100分，其中第一部分“中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)功能”600分，第二部分“綜合服務(wù)功能”400分，第三部分“黨的建設(shè)”100分。三級(jí)甲等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、三級(jí)乙等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和不合格中醫(yī)醫(yī)院劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：
（一）三級(jí)甲等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院應(yīng)滿足以下條件：
1．第一部分加第二部分得分≥900分；
2．第一部分每章的分值不低于該章總分的85%；
3．第二部分得分≥340分；
4. 第三部分得分≥90分；
5．醫(yī)院感染管理部分得分≥21分；
6．核心指標(biāo)全部符合要求；
7．達(dá)到省級(jí)中醫(yī)藥管理部門(mén)附加條款對(duì)三級(jí)甲等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的要求。
（二）三級(jí)乙等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院應(yīng)滿足以下條件：
1．第一部分加第二部分得分≥750分；
2．第二部分得分≥280分；
3. 第三部分得分≥90分；
4．中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)≥10，綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)≥9；
5．達(dá)到省級(jí)中醫(yī)藥管理部門(mén)附加條款對(duì)三級(jí)乙等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的要求。
（三）有以下情形之一的，評(píng)審結(jié)論即定為不合格：
1．第一部分加第二部分得分＜750分；
2．第二部分得分＜280分；
3. 第三部分得分＜90分；
4．中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)＜10或綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)＜9。
二、《三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2017年版）》核心指標(biāo)
《標(biāo)準(zhǔn)》及細(xì)則中將最基本、最重要，若未達(dá)到要求勢(shì)必影響特色優(yōu)勢(shì)、臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的指標(biāo)，列為核心指標(biāo)，具備否決作用。核心指標(biāo)及要求如下：
（一）中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)
核心指標(biāo)一：科室綜合考核目標(biāo)中有發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)和提高臨床療效的相關(guān)指標(biāo)。
核心指標(biāo)二：中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）和經(jīng)過(guò)2年以上中醫(yī)藥知識(shí)和技能系統(tǒng)培訓(xùn)的臨床類(lèi)別醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例≥60%，或比例未達(dá)到60%，但比上年度增長(zhǎng)超過(guò)了5個(gè)百分點(diǎn)；中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例≥30%，或比例未達(dá)到30%，但比上年度增長(zhǎng)超過(guò)了3個(gè)百分點(diǎn)。
核心指標(biāo)三：醫(yī)院和臨床科室命名參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院與臨床科室名稱(chēng)的通知》（國(guó)中醫(yī)藥發(fā)〔2008〕12號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，科室名稱(chēng)不得有中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合字樣。治未病科原則上以“治未病科”（“治未病中心”）作為科室名稱(chēng)（由于歷史沿革產(chǎn)生的“中醫(yī)預(yù)防保健科”命名可保留；因整合健康管理資源產(chǎn)生的“健康管理中心（治未?。?rdquo;等命名可采用），不得以“國(guó)醫(yī)堂”、“名醫(yī)工作室”、“保健中心”、“體檢部”、“預(yù)防保健科”作為治未病科名稱(chēng)。
核心指標(biāo)四：臨床科室（口腔科、麻醉科除外）制定至少3個(gè)以上優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際和特色。所抽查的2個(gè)臨床科室（口腔科、麻醉科除外）的6個(gè)病種中,符合要求的、完善的中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合診療方案數(shù)量≥4個(gè)。
核心指標(biāo)五：采用非藥物中醫(yī)技術(shù)診療人次占門(mén)診總?cè)舜蔚谋壤?ge;8%。
核心指標(biāo)六：門(mén)診處方中，中藥（飲片、中成藥、院內(nèi)制劑）處方數(shù)占門(mén)診總處方數(shù)的比例≥40%。中藥飲片處方數(shù)占門(mén)診總處方數(shù)的比例≥20%；或比例在10%以下，但較上年度增長(zhǎng)超過(guò)了5個(gè)百分點(diǎn)；或比例在10%-20%，但較上年度增長(zhǎng)超過(guò)了3個(gè)百分點(diǎn)。
核心指標(biāo)七：重點(diǎn)專(zhuān)科制定本專(zhuān)科優(yōu)勢(shì)病種和常見(jiàn)病種中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際，突出中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合診療方法的綜合運(yùn)用。所抽查的2個(gè)重點(diǎn)專(zhuān)科6個(gè)病種中，符合要求的、完善的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診療方案數(shù)量≥4個(gè)。
核心指標(biāo)八：重點(diǎn)專(zhuān)科診療方案在臨床中得到應(yīng)用。所抽查的2個(gè)重點(diǎn)專(zhuān)科的6份運(yùn)行病歷中，執(zhí)行中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合診療方案的病歷數(shù)≥4份。
核心指標(biāo)九：建立中藥飲片采購(gòu)制度，采購(gòu)程序符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對(duì)其定期評(píng)估。
核心指標(biāo)十：有中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)工作制度，開(kāi)展中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)工作，工作記錄完整。
核心指標(biāo)十一：科室開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目數(shù)符合要求，所抽查的3個(gè)科室，每個(gè)科室開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目數(shù)≥4項(xiàng)。
核心指標(biāo)十二：門(mén)診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合知識(shí)，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，并與所在科室的中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合特色相結(jié)合。中藥候藥區(qū)宣傳中藥相關(guān)知識(shí)。
核心指標(biāo)十三：治未病科室功能定位準(zhǔn)確，為醫(yī)院的一級(jí)科室。
（二）綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)
核心指標(biāo)一：醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃要求，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實(shí)有床位數(shù)均≥400張，科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。
核心指標(biāo)二：加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。
核心指標(biāo)三：在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。
核心指標(biāo)四：建立手術(shù)安全核查管理制度與工作流程。
核心指標(biāo)五：醫(yī)院建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。
核心指標(biāo)六：制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。
核心指標(biāo)七：藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。
核心指標(biāo)八：醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施方案，有保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制，并落實(shí)到位。
核心指標(biāo)九：在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開(kāi)展診療活動(dòng)。
核心指標(biāo)十：由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。
核心指標(biāo)十一：急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備始終保持在待用狀態(tài)。
三級(jí)民族醫(yī)醫(yī)院評(píng)審分等標(biāo)準(zhǔn)
和評(píng)審核心指標(biāo)（2017年版）
一、三級(jí)民族醫(yī)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》，三級(jí)民族醫(yī)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為：甲等、乙等和不合格。《三級(jí)民族醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2017年版）》共1100分，其中第一部分“少數(shù)民族醫(yī)藥服務(wù)功能”600分，第二部分“綜合服務(wù)功能”400分，第三部分“黨的建設(shè)”100分。三級(jí)甲等民族醫(yī)醫(yī)院、三級(jí)乙等民族醫(yī)醫(yī)院和不合格民族醫(yī)醫(yī)院劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：
（一）三級(jí)甲等民族醫(yī)醫(yī)院應(yīng)滿足以下條件：
1．第一部分加第二部分得分≥900分；
2．第一部分每章的分值不低于該章總分的85%；
3．第二部分得分≥340分；
4. 第三部分得分≥90分；
5．醫(yī)院感染管理部分得分≥21分；
6．核心指標(biāo)全部符合要求；
7．達(dá)到省級(jí)中醫(yī)藥管理部門(mén)附加條款對(duì)三級(jí)甲等民族醫(yī)醫(yī)院的要求。
（二）三級(jí)乙等民族醫(yī)醫(yī)院應(yīng)滿足以下條件：
1．第一部分加第二部分得分≥750分；
2．第二部分得分≥280分；
3. 第三部分得分≥90分；
4．少數(shù)民族醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)≥10；綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)≥8
5．達(dá)到省級(jí)中醫(yī)藥管理部門(mén)附加條款對(duì)三級(jí)乙等民族醫(yī)醫(yī)院的要求。
（三）有以下情形之一的，評(píng)審結(jié)論即定為不合格：
1．第一部分加第二部分得分＜750分；
2．第二部分得分＜280分；
3. 第三部分得分≥90分；
4．少數(shù)民族醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)＜10或綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)＜8。
二、《三級(jí)民族醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2017年版）》核心指標(biāo)
《標(biāo)準(zhǔn)》及細(xì)則中將最基本、最重要，若未達(dá)到要求勢(shì)必影響特色優(yōu)勢(shì)、臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的指標(biāo)，列為核心指標(biāo)，具備否決作用。核心指標(biāo)及要求如下：
（一）少數(shù)民族醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)
核心指標(biāo)一：科室綜合考核目標(biāo)中有發(fā)揮少數(shù)民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高臨床療效的相關(guān)指標(biāo)。
核心指標(biāo)二：中醫(yī)類(lèi)別民族醫(yī)專(zhuān)業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，下同）和取得民族醫(yī)專(zhuān)業(yè)學(xué)歷學(xué)位的非民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)的比例不低于70%；或中醫(yī)類(lèi)別民族醫(yī)專(zhuān)業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和取得民族醫(yī)專(zhuān)業(yè)學(xué)歷學(xué)位的非民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)的比例未達(dá)到70%，但比上年度增長(zhǎng)超過(guò)了5個(gè)百分點(diǎn)。
核心指標(biāo)三：醫(yī)院和臨床科室命名突出少數(shù)民族醫(yī)藥特色，符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院與臨床科室名稱(chēng)的通知》（國(guó)中醫(yī)藥發(fā)〔2008〕12號(hào)）等有關(guān)規(guī)定。治未病科原則上以“治未病科”（“治未病中心”）作為科室名稱(chēng)（由于歷史沿革產(chǎn)生的“中醫(yī)預(yù)防保健科”命名可保留；因整合健康管理資源產(chǎn)生的“健康管理中心（治未?。?rdquo;等命名可采用），不得以“國(guó)醫(yī)堂”、“名醫(yī)工作室”、“保健中心”、“體檢部”、“預(yù)防保健科”作為治未病科名稱(chēng)。
核心指標(biāo)四：臨床科室（急診科、口腔科、麻醉科除外）制定至少3個(gè)以上常見(jiàn)病及民族醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種民族醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際和特色。所抽查的2個(gè)臨床科室（急診科、口腔科、麻醉科除外）的6個(gè)病種中,符合要求的、完善的民族醫(yī)診療方案數(shù)量≥4個(gè)。
核心指標(biāo)五：采用非藥物民族醫(yī)技術(shù)診療人次占門(mén)診總?cè)舜蔚谋壤?ge;12%。
核心指標(biāo)六：門(mén)診處方中，民族藥處方比例≥70%（藏醫(yī)、蒙醫(yī)、維醫(yī)≥80%）。
核心指標(biāo)七：重點(diǎn)專(zhuān)科制定本專(zhuān)科優(yōu)勢(shì)病種和常見(jiàn)病種民族醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際，突出少數(shù)民族醫(yī)藥診療方法的綜合運(yùn)用。所抽查的2個(gè)重點(diǎn)專(zhuān)科6個(gè)病種中，符合要求的、完善的民族醫(yī)診療方案數(shù)量≥4個(gè)。
核心指標(biāo)八：重點(diǎn)專(zhuān)科診療方案在臨床中得到應(yīng)用。所抽查的2個(gè)重點(diǎn)專(zhuān)科的6份運(yùn)行病歷中，執(zhí)行民族醫(yī)診療方案的病歷數(shù)≥4份。
核心指標(biāo)九：建立民族藥飲片（含原料藥、卡擦藥等）采購(gòu)制度，采購(gòu)程序符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對(duì)其定期評(píng)估。
核心指標(biāo)十：有民族藥處方點(diǎn)評(píng)工作制度，開(kāi)展民族藥處方點(diǎn)評(píng)工作，工作記錄完整。
核心指標(biāo)十一：科室開(kāi)展民族醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目數(shù)符合要求，所抽查的3個(gè)科室，每個(gè)科室開(kāi)展民族醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目數(shù)≥3項(xiàng)。
核心指標(biāo)十二：門(mén)診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳少數(shù)民族醫(yī)藥知識(shí)，使用民族醫(yī)病名和民族醫(yī)術(shù)語(yǔ)，并與所在科室的少數(shù)民族醫(yī)藥特色相結(jié)合。民族藥候藥區(qū)宣傳民族藥相關(guān)知識(shí)。
核心指標(biāo)十三：治未病科室功能定位準(zhǔn)確，為醫(yī)院的一級(jí)科室。
（二）綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)
核心指標(biāo)一：醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃要求，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實(shí)有床位數(shù)均≥300張，科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合三級(jí)民族醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。
核心指標(biāo)二：加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。
核心指標(biāo)三：在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。
核心指標(biāo)四：建立手術(shù)安全核查管理制度與工作流程。
核心指標(biāo)五：制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。
核心指標(biāo)六：藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。
核心指標(biāo)七：醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施方案，有保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制，并落實(shí)到位。
核心指標(biāo)八：在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開(kāi)展診療活動(dòng)。
核心指標(biāo)九：由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。
核心指標(biāo)十：急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備始終保持在待用狀態(tài)。
來(lái)源：中國(guó)中醫(yī)（微信號(hào) satcm01）
