發(fā)布日期：2017-12-15

「以患者為中心」的運動愈演愈烈。

更多藥企在關注KOL醫(yī)生和大醫(yī)院的同時，將目標轉向了助理醫(yī)師、全科醫(yī)生、資深護士等專業(yè)人群，還有社區(qū)診所，關注衛(wèi)生中心，關注基層醫(yī)療機構等等。

因為這些人面對著更為廣泛的患者人群，除了提供治療之外，更承擔著「教育者」的新角色。

丁香園跟隨國務院醫(yī)改辦走訪了河南醫(yī)療衛(wèi)生機構，了解河南省在建設全科醫(yī)生的隊伍上做出的努力和嘗試，也可以一窺中國全科醫(yī)生的現(xiàn)狀究竟如何。

這兩年，「全科醫(yī)生」這個詞被反復提起。但許多人對這一概念還是一知半解，我們先通過幾個小問題來簡單了解一下。

什么是全科醫(yī)生？簡單地理解，全科醫(yī)生就是家庭醫(yī)生，在中國也叫社區(qū)醫(yī)生，是以社區(qū)和家庭為背景，為患者提供個體化、綜合、持續(xù)照護的一個群體。

中國現(xiàn)在的全科醫(yī)生有多少？根據(jù)2016年中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒的數(shù)據(jù)，國內全科醫(yī)生數(shù)總計有18.9萬，而注冊為全科專業(yè)的醫(yī)生數(shù)量卻僅為 6.8萬?？梢?，有部分醫(yī)生雖然持有全科資質，但并沒有選擇把執(zhí)業(yè)范圍變更為全科醫(yī)學專業(yè)。

中國的全科醫(yī)生隊伍現(xiàn)狀如何？對比來看，發(fā)達國家中全科醫(yī)生在醫(yī)生中占比較高，法國、澳大利亞、加拿大占比分別高達46%、45%、48%，英國占比達到28%，而中國僅占6%（數(shù)據(jù)來自 OECE health data）。

從這些數(shù)據(jù)看起來，中國在全科醫(yī)生推廣的道路上簡直困境重重。主要面臨以下兩點：

1、具備全科資質的醫(yī)生數(shù)量遠遠不夠；

2、即使具備了資質，很多醫(yī)生也缺乏動力或條件進行全科執(zhí)業(yè)。

不過光看數(shù)字，總是略顯冰冷。最近，我作為丁香園的代表跟隨國務院醫(yī)改辦走訪河南醫(yī)療衛(wèi)生機構，看看河南省在建設全科醫(yī)生的隊伍上做出了哪些努力和嘗試，全科醫(yī)生的現(xiàn)狀又是怎樣的。

今天，就和大家說說這段時間里，我見到的那些全科醫(yī)生的故事。

熟人社會里的契約和制度

在走訪的時候，我發(fā)現(xiàn)一個很特別的細節(jié)，不論哪一級的醫(yī)療衛(wèi)生機構，都會把家庭醫(yī)生團隊各個成員的聯(lián)系方式做成看板，公布出來。

我問這些醫(yī)生：「公示聯(lián)系方式后電話多了嗎，會不會覺得麻煩？」

「不麻煩的，都是鄉(xiāng)里鄉(xiāng)親的，家里有老人，來個電話，合適！」他們帶著濃重的鄉(xiāng)音，給了我這樣簡短而質樸的回答。

老一輩社會學家的代表人物費孝通先生曾說：「生了根在一個小地方的人，才能在悠長的時間中，從容地去摸熟每個人的生活，像母親對于她的兒女一般?！?/p>

村醫(yī)就是在走家串戶、拿個藥、測個血壓的平凡交往中，用時間的筆墨慢慢臨摹這幅鄉(xiāng)村的畫卷。這也是他扎根的地方，因此東家的貧困戶、西家的慢病老人，他的心里都摸了個門清兒。

走訪的過程中，焦作市武陟縣大城村衛(wèi)生室的兩個特點，令我記憶十分深刻。

落到紙上的口頭約定

這是一個最基層的醫(yī)療衛(wèi)生機構，里面只有3名村醫(yī)，但負責的人口卻多達4723人。

這些年，這3名村醫(yī)的工作重心也隨著醫(yī)改發(fā)生了變化，從原來的看病為主，變成了「以預防為主」。他們?yōu)榇迕裉峁┗镜墓残l(wèi)生服務、家庭醫(yī)生簽約服務。

比起原來，更多的口頭約定落到了紙面上，寫進了契約中。

比如，一些常見病、多發(fā)病的診療，可以免除診療費；比如，按基本公衛(wèi)服務的要求，對慢病和精神病病人進行隨訪；再比如，履行家庭醫(yī)生的簽約責任：分片包戶，為居民提供主動、連續(xù)的上門服務。

因為基層醫(yī)生的飯碗建立在熟人口口相傳的「聲譽」上，使得醫(yī)生們更有動力主動提升技能、把病看好。在簽約過程中，得到了患者的信賴和認可，醫(yī)患關系融洽。

截至目前，當?shù)匾延?446人完成了家庭醫(yī)生簽約，簽約率高達94.1%。

真切的回報

為了全科醫(yī)生們的積極性，2014年市財政就拿出了專項資金，按4元/人/年的標準，通過績效考核發(fā)放。由市區(qū)二級財政負擔共出資約400萬，激勵當時的近180個全科醫(yī)生服務團隊，一個團隊約增加收入2萬元。

焦作市的家庭醫(yī)生一般上午在社區(qū)衛(wèi)生服務中心上班，下午進社區(qū)為行動不便符合入戶條件的簽約戶提供上門服務。簽約團隊獎懲分明、有合理的績效機制。

受訪醫(yī)生談到雙注冊為全科醫(yī)生后，月均工資提高了1000元左右。

后來，焦作市又制定了拓展10項服務項目，包括家庭控煙指導、居家環(huán)境健康指導、康復指導、就診咨詢等服務內容。團隊經(jīng)過年終的考核，根據(jù)服務數(shù)量、質量，滿意度等，獲得獎金并用于團隊內部分配。

2017年，焦作市人社部門計劃在醫(yī)?；鹉贸?0元/人，對簽約團隊進行獎勵。財政部門計劃將人均補助由原來的4元增加到5元，兩部分共15元。

假設團隊簽約人數(shù)2000人，該團隊可增加約3萬元的收入。團隊平均每人增加8000-10000元/年。這極大地激勵了家庭醫(yī)生團隊履約并通過考核，增強了全科的崗位吸引力。

互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生

我們來說說另一家醫(yī)院。

中牟縣人民醫(yī)院處于中原腹地，據(jù)鄭州和開封都是30公里。作為一家公立二甲綜合醫(yī)院，醫(yī)療衛(wèi)生資源相對比較豐富。

除了基礎設施等，縣人民醫(yī)院充分利用「互聯(lián)網(wǎng)+」的政策機遇，建立了高效的遠程會診中心，發(fā)揮縣級龍頭作用，利用信息平臺積極幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、助力基層家庭醫(yī)生簽約。

自2016年以來，開展遠程會診196例、心電診斷2494例、影像診斷533例，使縣鄉(xiāng)患者都能享受到優(yōu)質的診療服務。

中牟縣采取「二級醫(yī)院+鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)服務中心）+鄉(xiāng)村醫(yī)生」的層級化簽約服務，做到「6有」：有隊長、有章程、有工作計劃、有幫扶?？?、有分包村莊、有下鄉(xiāng)補助。

每周，組織兩次醫(yī)生到衛(wèi)生院進行坐診、會診、手術、查房、講課。定期到分包村莊進行義診、宣教，形成良好運轉的1+1+1模式。

在這里，互聯(lián)網(wǎng)讓家庭醫(yī)生插上了翅膀，惠及更多的群眾。

全科醫(yī)學的目標

我走訪的初衷，其實是想看看三甲醫(yī)院建立全科醫(yī)學，究竟是否有利于分級診療。此前，關于這一點的爭論從未停止過。

我記得走訪河南省人民醫(yī)院全科醫(yī)學科的過程中，科主任王留義認為：現(xiàn)階段的主要矛盾還是全科醫(yī)生數(shù)量不夠、質量不高。爭論可以繼續(xù)，但探索不能停步。

換句話說，就是先把人才培養(yǎng)好了，再通過各種政策和市場的激勵，讓基層有活力、讓百姓有獲得感，在家庭醫(yī)生簽約服務中「有簽有約」。

河南省衛(wèi)生計生委科教處的徐宏偉處長也指出：三級綜合醫(yī)院建立全科具有標桿作用，它既是基層醫(yī)院全科醫(yī)學的樣本，也是培養(yǎng)基層家庭醫(yī)生的搖籃，更是整個全科醫(yī)學發(fā)展的引領。

河南省人民醫(yī)院就開設了全科醫(yī)學科，并把科室的主要目標放在培養(yǎng)醫(yī)生和人才帶教方面。

在人才的激勵機制方面，王留義坦言，希望更多的政策紅利盡快釋放。臨床教學過程中遇到過不少全科人才因為待遇和職業(yè)發(fā)展轉投向其他科室，他也堅信這種局面在不久會被扭轉過來。

科室的王勇副主任用實際行動佐證了王留義的預判。

王勇原來是一名普內科的副主任醫(yī)生，主要的研究方向在于高血壓的臨床診治。但后來她發(fā)現(xiàn)，高血壓等慢性疾病未來的主要場景都會發(fā)生在基層。

因此，她毅然轉崗到了全科。對于基層藥物目錄放開、醫(yī)保政策的杠桿作用進一步強化，她也充滿期待。

全科醫(yī)生的進階

目前全科醫(yī)生的注冊較為通行的有以下三種模式：

走訪河南各級醫(yī)療機構的過程中，我發(fā)現(xiàn)河南省為解決基層全科醫(yī)生短缺的問題，做了很多政策探索和突破。

尤其是基層執(zhí)業(yè)醫(yī)師的轉崗培訓后，可以加注一門「全科醫(yī)學」、從而拓寬執(zhí)業(yè)范圍，對基層有很強的吸引力，目前已經(jīng)累計培訓17520人，計劃每年完成培訓3000人。

對于「3+2」，河南在培1800人，「5+3」累計招錄2634人，這兩項培訓計劃每年各培訓完成1000人。

另據(jù)有關消息，除了在2017年5月國家衛(wèi)生計生委《關于做實做好 2017 年家庭醫(yī)生簽約服務工作的通知》中明確指出「實行全科醫(yī)生雙注冊制度等措施，有效擴充全科醫(yī)生隊伍」外，一份最新的重磅文件會對「加注」或者說「雙注冊」這項政策突破給予肯定。

或許安徽、河南以外，有此打算的醫(yī)生們可以翹首期盼這份政策禮包了。

全科醫(yī)生和家庭醫(yī)生

全科醫(yī)生和家庭醫(yī)生的關系是什么？他倆指的是同一個事情嗎？

這幾年，大家也看出來了，醫(yī)改的一大重點就是分級診療。而全科醫(yī)生的培養(yǎng)、使用，家庭醫(yī)生的簽約，就是推動分級診療的「一大法寶」。

從2015年下半年開始，就有許多家庭醫(yī)生的相關政策出臺，國家從人才培養(yǎng)、薪酬回報、簽約模式等多方面著手，力爭在醫(yī)療服務體驗改善的同時，提升全科醫(yī)生待遇，通過良好的激勵機制達成醫(yī)生、病人、監(jiān)管多方共贏的局面。

從地方的走訪來看，全科醫(yī)生的服務對象不僅包括患者，也包括健康狀況的民眾。他們不僅能「防病于未然」、引導合理就醫(yī)、改變「救火式」的醫(yī)療格局，還能節(jié)約醫(yī)療資源、降低醫(yī)療費用、促進分級診療局面加速形成，更有利于居民的健康。

不過，由于我國現(xiàn)階段的全科醫(yī)生數(shù)量較少，所以在廣袤的農(nóng)村地區(qū)，除了符合要求的鄉(xiāng)村醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床醫(yī)生外，還有一些退休的醫(yī)生也參與組建了服務團隊，在當?shù)蒯t(yī)療體系中承擔了家庭醫(yī)生的職能。在政策窗口期，基層醫(yī)生同樣有不少轉型和自我提升的機會。

所以某種程度上來說，全科醫(yī)生≈家庭醫(yī)生。從長期來看，隨著全科醫(yī)生隊伍的發(fā)展，家庭醫(yī)生將逐步成為以全科醫(yī)生為主體的隊伍。

來源：億歐